洗腎管路接錯釀禍 台大竟未對衛福部通報

台大醫院竟然發生「洗腎管路接錯」的離譜事件，造成6名加護病房洗腎患者受到影響，其中1人還在幾天內死亡，對此，台大醫院僅發聲明表示已經檢討流程並向家屬致歉，還說患者死亡和這次醫療疏失無關，但發生這麼大事情，台大不僅沒有主動通報，就連上級機關衛福部也是看了媒體才知道。

整起事件發生在5月25日，台大加護病房內，按照一般的洗腎流程，濃縮透析液，應該要接上RO逆滲透水稀釋，再進入患者體內，但醫護人員疏忽，將接口接到一般含有雜質細菌的自來水，影響6名加護病房重症患者，其中一人幾天後不幸死亡，時間點太過巧合。

腎臟科醫師王峯銘表示，「用到不乾淨的水的話，可能會有發燒、發冷、畏寒的情況產生，畢竟自來水裡面的水質，跟一般洗腎用的RO水性質是截然不同的，嚴重的話可能有些不適反應甚至到休克情況產生。」

民眾有的支持有的覺得該檢討，不過發生這麼大疏失台大竟然沒有主動通報，只在事情曝光後，發聲明表示，在第一時間已經完成檢討並改正流程和設備，也向家屬表達歉意，還強調那位死亡的病患，和這次疏失並無相關。

醫改會副執行長朱顯光表示，「與其讓大家猜測或各自想像，醫院也不回應的話，不如說我們就由政府跟臺大醫院邀請外部真正的專家，組成獨立的病人安全調查小組做出根本原因分析、找出真正系統性問題。」

衛福部醫事司司長石崇良則說，「醫院有明顯管理上的疏失造成病人傷亡，依照醫療法108條，可以處以10萬元以上、50萬以下的罰鍰，嚴重的話可以給予停業處分。」

重大醫療疏失，台大只想內部解決，甚至第一時間沒有向衛福部通報，事發後也沒有對外說明，引發外界批評根本是白色巨塔，畢竟病患死亡和醫療疏失有沒有關，恐怕不是台大自己說了算。

（民視新聞／李榮晋、吳東懋 台北報導）